【公开课】快速心率失常急诊药物治疗

原发疾病和诱因的治疗：如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等应该给予纠正。

1、室上性心动过速：刺激迷走神经及腺苷为首选。无心功能受损者还可选用钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)、β受体阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。药物不能终止时考虑食管心房调搏或电复律。当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺、索塔洛尔。心功能受损时选用地高辛、胺碘酮、地尔硫卓。

2、房颤/房扑：抗凝治疗是房颤治疗的关键，对于患者的远期预后有非常重要的影响。首先应评价抗凝治疗问题。之后根据血液动力学状态决定室率控制或节律控制。抗栓治疗是必要措施，对于存在血栓栓塞危险因素的患者均应抗栓治疗。室率控制是基本措施，对于心功能正常者、不伴低血压及其它禁忌症的患者可首选β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。对于心功能不正常者、或伴低血压应首选静脉胺碘酮、地高辛。大多数血液动力学稳定的患者经过室率控制症状得到缓解。节律控制是选择性措施，血液动力学不稳定的快速房颤、房扑，以及虽然血流动力学状态稳定但是不能耐受症状的患者进行节律控制。对于急性期有转律可能的患者，无论房颤持续时间，均应急性期抗凝治疗。对于新近发生的房颤＜48小时行电转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期抗凝。无栓塞危险因素者，不需要长期抗凝。对于房颤发作时间＞48小时或者是持续时间不明的患者，在复律前应该行抗凝治疗，使用维生素K拮抗剂将INR控制在2.0-3.0至少3周。转复后继续抗凝至少四周，对于有卒中危险因素的患者，无论是否转为窦律，均应长期抗凝。亦可在复律前，行食道超声检查，如无心房血拴，可缩短3周的抗凝时间，提前复律治疗。对于预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时，可选用Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮。

1、血液动力学稳定的宽QRS心动过速：血液动力学稳定的宽QRS心动过速是指频率超过安静时的窦性上限频率(120次/分)，QRS宽度超过120 ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。首先需要明确诊断：根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可选用腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮。

2、血液动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。复发性单形性室速治疗时除上述药物外应考虑β受体阻滞剂，β受体阻滞剂对于阻断交感神经兴奋、改善心脏基质、减少心律失常复发、降低猝死及总死亡率起到了非常重要的作用。

3、多形性室速：一般血液动力学不稳定，可蜕变为室颤。血液动力学不稳定者应按室颤处理。血液动力学稳定者应进一步鉴别有否QT间期延长。QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速。伴QT延长的扭转性室速应停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱。亦可采用下列措施：静脉注射镁剂、临时起搏。在除外先天性长QT综合征的情况下，间歇依赖性长QT所致尖端扭转室速可考虑应用异丙肾上腺素。先天性长QT所致尖端扭转室速可应用β受体阻滞剂。某些尖端扭转性室速应用利多卡因有效。不伴QT延长的多形性室速先行病因治疗，如伴缺血者使用β受体阻滞剂。其他情况的室速治疗可应用：静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、静脉索他洛尔、β受体阻滞剂。

4、室颤/无脉搏的室速：首先按心肺复苏的原则进行除颤，不能转复或无法维持稳定灌注节律者，通过应用呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，利多卡因和镁剂也可使用。已有证据表明，除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，应使用胺碘酮改善电除颤效果。胺碘酮具有恢复自主循环、改善住院成活率的作用，但目前为止未发现药物干预可改善出院生存率。当胺碘酮不能应用时，利多卡因可作为一种次选药物。镁剂主要用于尖端扭转室速的治疗。

综上所述，抗心律失常药物在急性期快速性心律失常治疗中具有重要地位。在处理中应将基础疾病、诱发因素的控制和纠正放在首位。血液动力学状态的评估是决定是否选用非药物方法(电转复)的重要参照。