简介
在2016年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，来自中国医学科学院阜外医院的黑飞龙主任医师为我们做出了题为“ECMO在重度心衰中的应用”的精彩报告。
ECMO 简介
1.ECMO的概念：
ECMO（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation) 是一种体外循环的衍生技术，是中短期心肺辅助技术，它在危重症心肺功能衰竭疗效肯定。
2.ECMO的应用原理：
1) 心脏，肺得到休息
2) 提供肺外氧合
3) 有效排除二氧化碳
4) 维持血流动力学稳定
3.ECMO分类：
1)V V-ECMO
仅用于肺功能支持
支持：有效气体交换
休息：降低高氧损伤，机械损伤
2)VA-ECMO
心/肺支持
支持：维持有效循环
休息：减少心脏作功，减少药物应用
4.应用现状：
ECMO作为一种新型干预治疗手段已经在治疗危重症心肺功能衰竭的疗效肯定。
5.ECMO在心衰中的应用：
1) 心脏手术后不能脱离体外循环
2) 难以纠正的低心排
3) CPR后不能恢复有效自主循环
4) 心脏移植前后的过渡
5) 心脏术后合并氧合功能障碍
6.使用大量活性药物的问题：
7.ECMO对心脏的作用：
1) 支持：维持有效循环
2) 休息：减少心脏做功，减少药物应用
3) 适应：心脏锻炼重塑
8.ECMO心脏辅助的应用指征：
1) 术前辅助：心脏移植前过渡
2) 术后辅助：术后心源性休克；先心病矫治术后肺高压危象；心脏术后氧合功能障碍；心脏移植后支持
3) 可逆性心肌病：心肌炎
9.建立ECMO前必须慎重考虑：
1) 心肺功能的可复性
2) 中枢神经系统功能的评价
10.不建议ECMO支持的患者：
3) 瞳孔不等大
4) 无对光反射
5) 严重感染
6) 无经济能力
7) 家属不配合
11.ECMO在心衰中的应用情况：
ELSO：（ Extracorporeal Life Support Organization ）（18727/至2015）出院率为44.7%
阜外医院：（268/至2015）出院率为58.2%
心血管术后ECMO支持
ECMO是心血管术后的循环、呼吸衰竭的有效支持手段
1.应用ECMO目的：
1)心脏功能支持
a. 心脏休息，改善全身循环灌注
b. 脱机、转为心室辅助或心脏移植
2)肺脏休息
a. 减少因使用呼吸机所造成的肺损害
b. 保留残余肺功能
2.适应征：
1) 心脏手术后不能脱离体外循环
2) 术后难以纠正的低心排
3) 心脏术后氧合功能障碍
心脏支持：
①心脏指数：<2L/m2/min 3 hrs
②代谢性酸中：BE>-5mmoL 3 hrs
③MAP：新生儿<40mmHg，婴幼儿<50mmHg，儿童/成人<60mmHg
④少尿：<0.5ml/kg/hr
⑤术后：难脱机者（基于确切手术)
大量活性药效果不佳
呼吸支持：
⑥FiO2=1.0
⑦PEEP>5cmH2O
⑧PaO2<50 mmHg
⑨Peak airway pressure >45 cmH2O
⑩Oxygenation index(OI) <200mmHg
11Qs/Qt>30%
3.患者管理：
1) 体温：35～37℃
2) 抗凝：肝素，ACT维持在160～200 s,APTT 60 ～80s
3) 流量管理：根据监测指标来调整以维持满意的血流动力学指标
4) 血管活性药物：减少血管活性药物使用，心脏充分休息
5) 呼吸参数： 机械通气，SIMV，监测血气
6) 循环呼吸功能的评价：每日UCG，ECG、X-ray，结合者血流动力学及血气结果综合评判
7) ECMO撤离：当患者心肺功能改善、泵流量降低时可考虑脱机。如果患者无法脱机，可考虑进行心室辅助或心脏移植
4.ECMO脱机指标：
1)心脏功能恢复
①泵流量<心输出量的10％
②脉压↑
③心电图正常
④SvO2↑
2)肺部病变恢复
①X线胸片显示肺野清晰
②肺顺应性改善
③PaO2↑ PaCO2↓
④气道峰压↓
5.应用情况：
阜外医院共268例，脱机161例，占66.4%；出院156例，占58.2%
ECMO在心脏移植中的应用
1.需要进行心脏移植的患者心功能差，心律失常常见，在等待供体期间许多诱因可导致患者急性心原性休克的发生，对突然出现的心力衰竭，在心脏移植术前进行有效的循环呼吸过渡支持成为治疗的关键。
2.心脏保存液保存时间过长将影响术后心功能的恢复，ECMO进行心肺支持利于术后供心功能的恢复。
3.心脏移植前ECMO循环支持要点：
1) 积极降低心脏负荷
2) 尽量纠正内环境紊乱
3) 高度重视感染的控制
4) 清醒认识ECMO局限性
5) 积极CPB辅助减轻缺血损伤
6) ECMO的安装要及时
7) 积极降低心脏负荷
8) 发挥ECMO心室训练作用
4.阜外医院心脏移植中ECMO支持效果：
ELSO：112例，存活率34-46%
阜外：36例，存活率 66.7%
5.ECMO支持对心脏移植的意义：
1) 心脏移植484例，院内死亡16例，死亡率3.3%
2) 心脏移植后ECMO 36例， 占心脏移植的7.4%
3) ECMO支持明显提高了心脏移植的存活率
ECMO支持在急性心肌炎中的应用
1.欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭指南：
心源性休克和严重心室功能异常的患者应给予ECMO支持，有效可行。
急性心肌炎:各种原因引起的心肌炎症性病变， 重症可发生心衰、心源性休克、甚至猝死。
2.VA-ECMO：
Ø 发展迅速
Ø 床旁建立
Ø 短期支持
Ø 注意抗凝
Ø 充分流量
3.ECMO在心肌炎中的应用情况：
4.ECMO在心肌炎中的意义：
1) 可有效提高心肌炎心源性休克的存活率
2) 及时有效支持十分重要
心衰治疗过程示意图
总结
1.ECMO是有效的心脏辅助手段
2.成功因素包括合适的适应征，有效ECMO支持和及时ECMO撤离
