在2016年中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会上，来自华中科技大学同济医学院心血管病研究所附属协和医院心内科的廖玉华主任医师给我们带来了“扩张型心肌病的免疫机制与治疗”精彩报告。
（袁璟 廖玉华. 临床心血管病杂志,2015,31(2):115-118 ）
（Schwimmbeck PL. Clin Imm Immunopath,1993,68:135 Hoebeke J. Int J Cardiol, 1996,54:103 ）
（刘颖，廖玉华。临床心血管病杂志，1999,15:106-9）
（Yuan J, Liao YH,et al. J Clin Immunol. 2010, 30:226–234）
（Yuan J, et al. Intern Immunopharma 2010;10: 272–27；Yuan J, et al. J of Immunology, 2010, 185: 4004–4010）
（Hongxia Tang,et al. Heart 2010;96:765-772.）
（颜小飞等. 临床心血管病杂志，2015，31（2）：125-128）
（Xiao H, et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 264-70）
（Xiao H, et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 264-70）
（Xiao H, et al. Eur J Heart Fail 2011; 13: 264-70）
针对心力衰竭的治疗：
•针对DCM心力衰竭各个阶段进行治疗
•国内多中心资料将DCM分为三期：
1、早期：针对病因和发病机理的治疗：β-阻滞剂、ACEI
2、中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗：利尿剂、 ACEI/ARB、 β-阻滞剂、螺内酯
3、晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗：利尿剂、ACEI/ARB、地高辛、心脏移植
4、栓塞的预防：口服阿司匹林75mg～100mg/天： 口服华法令（调节剂量使INR保持在2～2.5之间）
5、改善心肌代谢：辅酶Q10片，曲美他嗪
感染/免疫性扩张型心肌病的免疫学治疗（探索性治疗：
① 阻止自身抗体效应
② 免疫吸附抗体
③ 免疫调节：静脉注射免疫球蛋白
④ 抑制抗心肌抗体的产生：实验研究发现抗CD4单抗可以抑制CD4+Th2细胞介导产生抗心肌自身抗体，可望早期阻止DCM的进展
针对DCM病因的治疗：
•改变不良的生活方式：
•酒精性心肌病早期诊断与戒酒是其重要的治疗原则
•围产期心肌病是一种异质性心肌病，大多数患者预后良好，但也有部分患者表现为DCM难治性心力衰竭
BENEFIT试验设计：
• BENEFIT试验纳入了2854例携带克氏锥虫（可引发Chagas病及典型Chagas心肌病[CCM]特征）的患者，受试者随机接受40~80天的安慰剂或苄硝唑治疗，随访5.4年
• 主要终点：全因死亡、心脏骤停、持续室性心动过速、植入起搏器或除颤器、心脏移植、新发心衰与卒中、系统性或肺栓塞复合事件
BENEFIT：PCRNegativization（66.2% vs.33.5%）苄硝唑治疗组锥虫阴性率较安慰剂组明显升高
不同国家受试者的寄生虫DNA检测量变化有所差异，哥伦比亚与萨尔瓦多受试者的反应明显低于其他国家受试者（2年及5年时OR 1.33与0.96）
Chagas心肌病由锥虫感染后免疫反应所引起
Chagas心肌病患者血清检测出抗β1肾上腺素受体抗体
阻止自身抗体的作用-1：
1．β-受体阻滞剂
•抗β1-受体抗体介导心肌细胞损害，早期进行美托洛尔治疗，会得到更好的疗效
•适用于心率快、室性心律失常，抗β1-受体抗体阳性的病人
•美托洛尔从6.25mg 每日2次开始，逐渐增加到25～100 mg 每日2次
•卡维地洛6.25mg每日1次开始，逐渐增加12.5～25 mg每日2次
（廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9）
MDC试验：
•DCM345例，MG组 n=177 and PG组 n=168 年龄16-75岁
美托洛尔10mg/day →100~150mg/day
心衰治疗：digitalis、diuretics、ACEI
随访18个月
MDC试验提示美托洛尔治疗改善DCM心衰患者的生活质量
Wagstein F，et al. Lancet，1993，342:1441-46
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
阻止自身抗体的作用-2：
2、地尔硫卓：扩张型心肌病患者血清抗ANT抗体和抗钙通道抗体通过增加心肌细胞膜钙电流介导心肌细胞损伤，应用钙拮抗剂可以保护心肌细胞
临床试验证明地尔硫卓治疗DCM安全有效，适合于DCM的早期、抗ANT抗体阳性患者
其主要药理机制是干预抗体介导心肌损害和保护心肌
用法：地尔硫卓30 mg，每日2～3次
Liao YH. Int J Cardiol, 1998, 64:25-30.
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
ISDDC试验：
ISDDCtrial
为了评价地尔硫卓对DCM患者心功能和预后的影响多中心、随机、安慰剂对照，治疗随访6~12月
DCM病人221例, PG n=107和DG n=114 平均年龄46±12岁
地尔硫卓60~90 mg/day or Vit B1 60mg/day
心衰治疗: 地高辛、利尿剂、ACEI
•平均随访7.8月
Liao YH. Int J Cardiol, 1998, 64:25-30.
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
ISDDC扩张型心肌病预后分析：
Liao YH. Int J Cardiol, 1998, 64:25-30.
廖玉华等．扩张型心肌病．中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9
ISDDC trial ：
DCM自身抗体的免疫吸附治疗：
•在心衰治疗基础上，采用免疫吸附法清除DCM患者血液中抗β1-受体抗体，随访1年：
DCM组：
LVEF增加15%（22.3±3.3% to37.9±7.9 %)
LVEDd减少14.5%（74.5 ± 7.1 to 63.7 ± 6.0 mm）
对照组：
LVEF（23.8 ± 3.0 to 25.2 ± 5.9%）没有改善
LVEDd减少 3.8%
•结论：临床实验证实清除DCM患者血液中抗β1-受体抗体可以改善心功能
武汉协和医院心内科开展我国首例扩张型心肌病免疫吸附治疗
• 2016年1月11日武汉协和医院程翔教授团队选择一位49岁女性扩张型心肌病患者连续5天每天7小时的持续免疫吸附，将患者体内的90%以上的球蛋白吸出体外，抗心肌抗体检测转为阴性，再补充正常人的球蛋白以保证患者的正常免疫力
• 治疗完成后患者激动万分，她的心衰症状明显好转，目前正在随访
IL-1受体拮抗剂预防AMI患者心脏重构：
• 应用anakinraIL-1受体拮抗剂抑制IL-1能够预防AMI患者梗死后心脏重构
• 可能机制是预防炎症和抑制炎症介导心脏重构进展
阿托伐他汀抑制Th1免疫应答、抑制炎症反应：
阿托伐他汀增加Treg数量恢复其抑制功能： 
阿托伐他汀促进Treg转录生成，提高新生成Treg的抑制功能： 
瑞舒伐他汀抑制p38MAPK活性改善MI大鼠心肌细胞炎症细胞因子表达： 
瑞舒伐他汀显著改善MI大鼠的心功能：
RAS抑制剂调节AMI心脏细胞因子表达：
RAS抑制剂对缺血心肌细胞具有免疫调节作用：
卡托普利能够减少AMI大鼠心脏TNF-α和IL-6表达，明显改善梗塞后大鼠的存活、心功能和心脏重构 [1]
厄贝沙坦和奥美沙坦能够减少AMI大鼠心脏TNF-α, IL-1和IL-6 表达和预防心脏功能不全 [2,3]
1.Lapointe N,et al. J Am Coll Cardiol, 2002, 39: 1692-1698
2.Berthonneche C,et al. Cardiovasc Drugs Ther, 2005, 19: 251-259
3. Sandmann S, et al. Blood Press, 2006, 15: 116-128
美托洛尔调节MI心肌细胞因子的产生：
芪厉强心改善MI大鼠心功能：
芪厉强心改善MI大鼠细胞因子失衡： 
心衰T细胞介导免疫发病机制与免疫调节治疗：
扩张型心肌病的免疫机制与治疗：
非药物治疗：
•猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素：① 纠正心衰，②纠正低钾低镁，③ 改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和β-受体阻滞剂，④ 避免药物因素毒副作用，⑤ 胺碘酮(200mg/天)控制心律失常，⑥ICD
•心脏再同步化治疗（CRT） ：8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF＜35%、NYHA心功能3-4级、QRS间期＞120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT治疗的适应症
•CRT安装要慎重，注意病人心室壁厚度
外科治疗：
•左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持，建议：①等待心脏移植，②或不适于心脏移植的患者，③或估计药物治疗1年死亡率大于50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅助装置治疗
•心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法，用于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭
•2015年武汉协和医院心脏移植102例
